Hausnotruf-Anmeldung

Wohnruf GmbH · Ihr Hausnotruf in Jever und Wittmund

Mit diesem Formular melden Sie sich oder einen Angehörigen für den Hausnotruf an. Füllen Sie bitte die mit * gekennzeichneten Felder aus. Alles Weitere besprechen wir anschließend persönlich mit Ihnen. Ihre Angaben werden sicher übertragen.

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Teilnehmer

Die Person, die den Hausnotruf nutzen wird.

Anrede

Titel

Vorname

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Nachname

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Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

Geburtsdatum

E-Mail

Pflegegrad

Pflege-/Krankenkasse

Versichertennummer

Leistung

Welches Hausnotruf-Paket möchten Sie? Die Details klären wir gern mit Ihnen.

Basis-Hausnotrufim Zuhause, 27,00 € mtl. Mobiler Hausnotrufauch unterwegs, 43,50 € mtl.

Zusätzliche Ausstattung (optional)

Funkfinger (mobiler Sender) Rauchmelder Schlüsseltresor Notfalldose Tagestaste Sonstiges Zubehör

Gewünschter Beginn

Anschluss

Kontaktpersonen

Personen, die im Notfall benachrichtigt werden. Mindestens eine Person ist empfehlenswert.

Kontaktperson 1

Name

Telefon

Beziehung

besitzt einen Wohnungsschlüssel

Kontaktperson 2

Name

Telefon

Beziehung

besitzt einen Wohnungsschlüssel

Kostenübernahme

Bei anerkanntem Pflegegrad übernimmt die Pflegekasse in der Regel einen Teil der Kosten.

Ich habe einen Zuschuss bei der Pflegekasse bereits beantragtoder möchte, dass Wohnruf mich dabei unterstützt

Bankverbindung (SEPA-Lastschrift)

Für den bequemen Einzug der monatlichen Gebühr. Freiwillig, kann auch später erfolgen.

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Hinweise

Alles, was wir für die Einrichtung wissen sollten (optional).

Hausarzt

Haustier im Haushalt

Weitere Hinweise

Mit dem Absenden stimmen Sie zu, dass die Wohnruf GmbH Ihre Angaben zur Bearbeitung Ihrer Anmeldung verwendet. Wir melden uns anschließend bei Ihnen.

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